Gegevens die aan de bevoegde overheid dienen te worden verstrekt bij ongevallen

1. Algemene gegevens

Datum en uur van het ongeval :
Adres van de inrichting of het instituut waar het ongeval plaatsvond :
Referentie van het lokaal of de lokalen getroffen door het ongeval :
Naam en adres van de persoon die verantwoordelijk is voor de veiligheid :
Naam en adres van de persoon die wetenschappelijk verantwoordelijk is voor het project :
Voornaamste activiteit van de inrichting : .................................................................
..................................................................................................................
Categorie van de activiteit (A of B):
Indeling van het of de micro-organisme(n) of organisme(n) die bij het ongeval betrokken zijn:

2. Aard van het ongeval

Brand
Ontploffing
Defecte uitrusting (menselijke/mechanische oorzaak: breuk, lek, enz.)
Andere (te specifiëren) : ....................................................................................

3. Bij het ongeval betrokken micro-organisme(n) of organisme(n)

Identiteit van de betrokken micro-organismen of organismen
Volume(s)
Vorm(en) en/of concentratie(s)

4. Beschrijving van de omstandigheden van het ongeval

5. Was er een rampenplan voorzien ?

ja neen
Indien ja, door wie ? ........................................................................................

6. Reeds genomen noodmaatregelen

a) binnen in de inrichting : .................................................................................................................
.................................................................................................................

b) buiten de inrichting : .................................................................................................................
.................................................................................................................

7. Oorzaken van het ongeval (indien zij nog niet bekend zijn, zal deze informatie doorgegeven worden aan de technische ambtenaar, van zodra de oorzaken vastgesteld zijn)

8. Aard en draagwijdte van de blootstelling aan micro-organismen en organismen

a) binnen in het gebouw
- personen blootgesteld aan het ongeval :
- identiteit van de doden en/of gewonden :
- schade voor de gezondheid :
- indien er gevaar is, aanduiden welk :
- hardnekkigheid van het gevaar :
- beschadigd materiaal :
- schade die het inperkingssysteem aantast :

b) buiten het gebouw
- personen blootgesteld aan het ongeval :
- identiteit van de doden en/of gewonden :
- schade voor de gezondheid :
- indien er gevaar is, aanduiden welk :
- hardnekkigheid van het gevaar :
- aard van het blootgestelde milieu :
- beschadigd materiaal :
- schade die de inperkingsmaatregelen aantast :

9. Andere leden van de Europese Gemeenschap die op de hoogte zijn van het ongeval