Menu Arrêté      Annexe6      Annexe8a

1. Données générales

Date et heure à laquelle a eu lieu l'accident :
Adresse de l'établissement ou de l'institution dans lequel l'accident a eu lieu :
Référence du ou des local(ux) touchés par l'accident :
Nom et adresse de la personne responsable de la sécurité :
Nom et adresse de la personne scientifiquement responsable du projet :
Principale activité de l'établissement : .............................................................
..........................................................................................................
Type d'activité (A ou B) :
Classification du ou des micro-organisme(s) ou organisme(s) impliqué(s) dans l'accident:

2. Nature de l'accident

Incendie
Explosion
Défaillance de l'équipement (cause humaine/mécanique : rupture, fuite, etc.)
Autres (à spécifier)...................................................................................

3. Micro-organisme(s) ou organisme(s) impliqué(s) dans l'accident

Idendité des micro-organismes ou des organismes impliqués
Volume
Forme(s) et/ou concentration(s)

4. Description des circonstances de l'accident

5. Y avait-il un plan d'urgence prévu ?

oui non
Si oui, par qui ?

6. Mesures d'urgence ayant été prises

a) à l'intérieur de l'établissement........................................................................................
..........................................................................................................

b) à l'extérieur de l'établissement...................................................................
..........................................................................................................

7. Causes de l'accident (si elles ne sont pas encore connues, l'information sera fournie au fonctionnaire technique dès que les causes seront établies)

8. Nature et étendue de l'exposition aux micro-organismes ou organismes

a) à l'intérieur de l'établissement :
- personnes exposées à l'accident :
- identité des morts et/ou blessés :
- dégâts pour la santé :
- s'il y a danger, veuillez spécifier lequel :
- persistance du danger :
- matériel endomagé :
- dégâts affectant le système d'usage confiné :

b) à l'extérieur de l'établissement:
- personnes exposées à l'accident :
- identité des morts et/ou blessés :
- dégâts pour la santé :
- s'il y a danger, veuillez spécifier lequel :
- persistance du danger :
- nature de l'environnement exposé à l'accident :
- matériel endomagé :
- dégâts affectant les mesures de confinement :

9. Autres membres de la Communauté européenne informés de l'accident